Manchas vermelhas e ásperas

O que são as manchas vermelhas e ásperas

Manchas avermelhadas com textura áspera ou rugosa na pele, especialmente em áreas que recebem sol com frequência, são um achado muito comum em adultos com histórico de exposição solar prolongada. Na linguagem médica, a lesão mais característica desse padrão é a ceratose actínica, considerada a fase inicial do câncer de pele causada pelo dano acumulado da radiação ultravioleta sobre as células da pele.

Apesar de parecerem simples, essas lesões merecem atenção. A ceratose actínica tem potencial de evolução para carcinoma espinocelular invasivo, o segundo tipo mais comum de câncer de pele. Quando ocorrem em grande número e em áreas extensas, indicam que toda aquela região da pele sofreu dano relevante pelo sol, o que é chamado de campo de cancerização. Tratar apenas as lesões visíveis sem abordar o campo é uma estratégia incompleta.

Por que a pele fica assim

A exposição solar crônica, especialmente sem proteção adequada ao longo de anos ou décadas, acumula dano no DNA das células da camada mais superficial da pele. Esse dano progressivo altera o ciclo de renovação celular, leva à formação de células atípicas e resulta nas alterações clínicas visíveis: vermelhidão, aspereza, irregularidade de textura e, com o tempo, espessamento e ceratose.

O dano não se restringe às lesões individuais. A pele ao redor das ceratoses actínicas visíveis também carrega alterações moleculares, mesmo que ainda não expressas clinicamente. Por isso, o campo de cancerização precisa ser tratado como um todo, não apenas lesão por lesão.

Como o dermatologista avalia essas lesões

A avaliação começa pelo exame clínico e dermatoscópico de cada lesão. A dermatoscopia permite identificar padrões específicos das ceratoses actínicas e distingui-las de outras lesões com apresentação semelhante, como ceratoses seborreicas, carcinoma espinocelular invasivo e, em alguns casos, carcinoma basocelular superficial. Essa distinção é fundamental porque define se a conduta é destrutiva, excisional ou de campo.

Lesões com espessamento importante, crescimento rápido, bordas irregulares ou que não respondem ao tratamento convencional levantam suspeita de transformação maligna e podem indicar biópsia para confirmação histopatológica.

Tratamentos disponíveis

Excisão tangencial e eletrocoagulação

Para lesões isoladas e bem delimitadas, a abordagem preferencial são os procedimentos superficiais, especialmente a excisão tangencial (shaving) seguida de eletrocoagulação. A excisão tangencial remove a lesão rente à superfície da pele com lâmina ou bisturi, sem a necessidade de incisão profunda, preservando a derme subjacente e resultando em cicatrização rápida com mínimo de sequela estética. A eletrocoagulação complementa a destruição da base. O material removido pode ser enviado para análise anatomopatológica quando há dúvida diagnóstica, permitindo confirmar se há invasão e orientar o seguimento.

Laser CO₂

O laser CO₂ é especialmente útil no tratamento do campo de cancerização, quando há múltiplas ceratoses actínicas distribuídas em uma área extensa, como couro cabeludo, fronte, nariz, orelhas, dorso das mãos ou antebraços. O laser remove as lesões individuais e promove renovação da superfície da pele, reduzindo a carga de células atípicas na área tratada. É possível combinar a ablação focal das lesões mais espessas com um passe difuso sobre o campo ao redor, abordando tanto as lesões visíveis quanto o dano subclínico. Uma vantagem importante é que o laser CO₂ pode ser realizado apenas com anestesia tópica em creme, sem necessidade de injeção com agulha, o que torna o procedimento mais confortável, especialmente quando a área a ser tratada é extensa.

Tratamentos de campo tópicos

Quando o número de lesões é grande e a área afetada é extensa, o tratamento de campo com agentes tópicos complementa os procedimentos destrutivos. As principais opções incluem imiquimode e 5-fluorouracil, aplicados em ciclos sobre a área afetada. Essas substâncias atuam estimulando a resposta imune local ou interferindo na multiplicação das células atípicas, tratando lesões visíveis e subclínicas ao mesmo tempo. A escolha do agente e do protocolo é individualizada conforme a extensão do campo, a tolerância do paciente e o histórico de tratamentos anteriores.

A importância do seguimento

O tratamento das ceratoses actínicas não é um evento único. Pacientes com campo de cancerização estabelecido têm risco contínuo de desenvolver novas lesões enquanto mantiverem exposição solar, e esse risco se mantém mesmo após o tratamento bem-sucedido das lesões existentes. O acompanhamento periódico permite identificar novas ceratoses precocemente, monitorar a resposta ao tratamento de campo e detectar sinais de transformação maligna antes que haja invasão profunda.

A proteção solar rigorosa e contínua é parte indissociável do tratamento. Sem ela, o campo de dano progride independentemente dos procedimentos realizados.

Como o Dr. Caio Formiga aborda manchas vermelhas e ásperas

A consulta começa pelo exame dermatológico de corpo inteiro, com atenção especial às áreas de maior exposição solar acumulada. Cada lesão é examinada com dermatoscopia, que permite classificar o grau de atipicidade, diferenciar ceratose actínica de carcinoma espinocelular já invasivo e identificar outros diagnósticos que possam coexistir, como ceratose seborreica, carcinoma basocelular superficial ou melanoma lentigo maligno. Essa distinção define se a conduta será destrutiva imediata, excisional com envio de material, tratamento de campo ou biópsia.

As ceratoses actínicas isoladas e espessas são tratadas diretamente no consultório, com preferência pela excisão tangencial seguida de eletrocoagulação. A magnificação óptica com lupa cirúrgica permite avaliar com precisão a extensão lateral da lesão e a profundidade necessária para sua remoção, sem atingir a derme profunda desnecessariamente. O resultado é uma remoção completa com cicatriz mínima e recuperação rápida. O material é enviado para análise anatomopatológica nas lesões com características clínicas ou dermatoscópicas de maior risco, para confirmar o grau de invasão e guiar o seguimento.

Quando há campo de cancerização estabelecido, com múltiplas lesões distribuídas em área extensa, o plano terapêutico vai além da remoção individual. O laser CO₂ é utilizado de forma combinada: ablação focal nas lesões mais espessas e passe difuso sobre o campo ao redor, tratando as células atípicas ainda não expressas clinicamente. O procedimento é realizado com anestesia tópica em creme, sem agulha, o que permite tratar áreas extensas com conforto. Em situações específicas, após as cirurgias e sessões de laser, o imiquimode ou o 5-fluorouracil podem ser indicados como complemento tópico para consolidar o tratamento do campo.

Lesões com suspeita de invasão dérmica, como ceratoses muito espessas, com relevo maior que um centímetro, eritema intenso, endurecimento da base ou que não responderam ao tratamento habitual, são submetidas a biópsia antes da decisão terapêutica definitiva. Quando o anatomopatológico confirma carcinoma espinocelular invasivo, a excisão cirúrgica com margens adequadas é realizada com técnica precisa, uso de lupa e sutura por planos, buscando o melhor resultado oncológico e estético possível.

O seguimento periódico é parte essencial do plano: o campo de cancerização é uma condição crônica, e o risco de novas lesões persiste enquanto houver exposição solar. Cada consulta de retorno inclui reavaliação do campo tratado, pesquisa de novas ceratoses actínicas e orientação reforçada sobre proteção solar diária, que é o único fator modificável capaz de desacelerar a progressão do dano ao longo do tempo.