O que é o impetigo
O impetigo é a infecção bacteriana superficial da pele mais comum, causada principalmente pelo Staphylococcus aureus e, em menor proporção, pelo Streptococcus pyogenes ou pela combinação de ambos. Acomete predominantemente crianças, mas pode ocorrer em adultos, especialmente em contextos de trauma cutâneo, dermatose subjacente ou contato com caso ativo.
É uma infecção altamente contagiosa, transmitida pelo contato direto com as lesões ou com secreções do paciente infectado. Ambientes de convivência coletiva como creches, escolas e ambientes esportivos favorecem a disseminação. O calor e a umidade do clima tropical também contribuem para a frequência elevada no Brasil, especialmente em regiões como o Tocantins.
Formas clínicas
Impetigo não bolhoso
É a forma mais comum, responsável por cerca de 70% dos casos. Inicia com vesículas ou pústulas pequenas sobre base eritematosa que se rompem rapidamente, dando origem às crostas melicéricas, de cor amarelo-dourada, que são o achado mais característico do impetigo. As lesões localizam-se preferencialmente na face, em especial ao redor do nariz e da boca, e nos membros. Prurido leve pode estar presente, e o ato de coçar contribui para a disseminação das lesões por autoinoculação.
Impetigo bolhoso
O impetigo bolhoso é causado exclusivamente pelo S. aureus produtor de toxinas esfoliativas, que clivam a epiderme superficialmente e formam bolhas flácidas de conteúdo inicialmente claro e depois turvo. As bolhas se rompem com facilidade, deixando erosões com colarete de escama na periferia. Acomete com mais frequência neonatos e lactentes, mas pode surgir em qualquer faixa etária. A ausência de crostas melicéricas e a presença de bolhas ajudam a distinguir essa forma clínica.
Ectima
O ectima é uma forma mais profunda de impetigo, com ulceração que atinge a derme e deixa cicatriz ao curar. Manifesta-se como úlcera com bordas elevadas e crosta aderida escura, geralmente nos membros inferiores. É mais frequente em pacientes com higiene precária, desnutrição, imunossupressão ou em contexto de picadas de inseto infeccionadas. Requer tratamento sistêmico.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico na grande maioria dos casos, baseado no aspecto característico das lesões, na faixa etária e na localização. A presença de crostas melicéricas na face de uma criança é suficiente para o diagnóstico clínico do impetigo não bolhoso na maioria das situações.
A cultura com antibiograma é reservada para casos refratários ao tratamento empírico, recorrentes ou suspeitos de infecção por S. aureus resistente à meticilina (MRSA), que embora menos frequente no contexto ambulatorial brasileiro, deve ser considerado em pacientes com fatores de risco específicos.
Tratamento
A escolha entre tratamento tópico e sistêmico depende da extensão das lesões, da forma clínica e da presença de complicações.
Tratamento tópico
Para casos localizados e de pequena extensão, o tratamento tópico com antibióticos como mupirocina ou ácido fusídico é eficaz e suficiente. A aplicação deve ser feita após limpeza suave das crostas com água morna, que facilita a penetração do antibiótico e acelera a cicatrização. A duração habitual é de cinco a sete dias. A mupirocina também tem atividade sobre cepas de MRSA de origem comunitária, o que a torna a opção preferencial nos casos em que essa possibilidade é considerada.
Tratamento sistêmico
O tratamento oral com antibióticos é indicado nos casos extensos, no impetigo bolhoso, no ectima, em pacientes imunossuprimidos e nas situações com resposta insatisfatória ao tópico. A cefalexina é a opção de primeira escolha na maioria dos casos, com boa cobertura para os agentes mais frequentes. A amoxicilina com clavulanato é alternativa válida. Em pacientes com alergia a betalactâmicos, a clindamicina ou a azitromicina podem ser utilizadas, com ressalva para os índices locais de resistência.
Descolonização bacteriana
Nos casos de impetigo recorrente, especialmente quando os episódios se repetem no mesmo paciente ou se disseminam dentro do núcleo familiar, a descolonização do S. aureus deve ser considerada. O principal reservatório do S. aureus na pele é o vestíbulo nasal: a colonização nasal crônica funciona como fonte contínua de reinoculação, explicando por que alguns pacientes respondem ao tratamento e recidivam rapidamente.
A descolonização nasal é feita com mupirocina intranasal aplicada no vestíbulo de ambas as narinas duas vezes ao dia por cinco dias. Esse protocolo reduz significativamente a carga bacteriana nasal e interrompe o ciclo de reinfecção. Nos casos com recorrências em múltiplos membros do mesmo domicílio, a descolonização simultânea de todos os contactantes é discutida, pois a colonização nasal de conviventes pode ser o vetor da transmissão contínua. Banho com clorexidina diluída por período curto é outra medida adjuvante que pode ser orientada nesses contextos.
Cuidados locais e prevenção de disseminação
Além do antibiótico, orientações práticas são parte essencial do manejo: higiene das mãos frequente, evitar tocar as lesões, não compartilhar toalhas e roupas de contato, e manter as unhas curtas para reduzir a autoinoculação por coceira. A criança pode retornar à escola após 24 a 48 horas de tratamento eficaz, quando as lesões começam a secar e o risco de contágio diminui significativamente.
Como o Dr. Caio Formiga avalia e trata impetigo
O diagnóstico é feito pelo exame clínico das lesões, com identificação da forma clínica, da extensão e de fatores que possam indicar maior complexidade, como impetigo bolhoso, ectima ou suspeita de agente resistente. A história de casos no mesmo ambiente de convivência e de dermatoses preexistentes como dermatite atópica, que aumentam o risco de impetiginização, também é avaliada.
O tratamento é definido pela extensão e pelo tipo de lesão. Casos localizados são tratados com antibiótico tópico com orientações detalhadas sobre higiene e técnica de aplicação. Casos extensos ou com forma bolhosa recebem antibiótico oral com duração e posologia adequadas. Nos pacientes com recorrências frequentes, a investigação da colonização nasal é parte da abordagem: quando identificada como fonte de reinfecção, a descolonização nasal com mupirocina intranasal é indicada, associada à descolonização dos demais conviventes quando necessário.
A orientação à família sobre contagiosidade, cuidados no domicílio e critérios para retorno à escola faz parte da consulta, contribuindo para o controle da disseminação e evitando o afastamento desnecessariamente prolongado das atividades cotidianas.