O que é uma verruga
Verrugas são lesões cutâneas causadas pelo papilomavírus humano (HPV), vírus que infecta as células da epiderme e provoca sua proliferação localizada. São transmitidas por contato direto com a pele infectada ou por superfícies contaminadas e tendem a ocorrer em áreas de pele com pequenas lesões ou descontinuidades na barreira cutânea. A transmissão é favorecida por ambientes úmidos como piscinas, vestiários e chuveiros coletivos.
Apesar de benignas, as verrugas podem causar desconforto, especialmente nas plantas dos pés, e tendem a persistir por meses a anos sem tratamento. Em pacientes imunossuprimidos, podem ser extensas, numerosas e de difícil controle. O diagnóstico é clínico na maioria dos casos, e o tratamento depende da localização, do número de lesões e das características do paciente.
O que os pacientes chamam de verruga nem sempre é verruga
É muito comum que o paciente chegue à consulta referindo "verruga" para descrever qualquer crescimento ou saliência na pele. Na prática, esse termo abrange diagnósticos bem distintos, e identificar corretamente cada um é o primeiro passo para definir o melhor tratamento. Entre os diagnósticos mais frequentemente confundidos com verruga estão: ceratose seborreica (lesão benigna e muito comum em adultos, com aspecto de crosta ou placa escurecida colada na pele); molusco contagioso (causado por outro vírus, o Molluscum contagiosum, com pápulas arredondadas e umbilicadas, frequente em crianças); corno cutâneo (projeção ceratótica que pode sobrepor-se a lesões benignas ou malignas, como ceratose actínica ou carcinoma espinocelular); acrocórdon ou fibroepitelioma (pedúnculo mole e flácido, sem relação com HPV, muito comum no pescoço, axilas e virilhas); e dermatofibroma (nódulo firme e pigmentado, mais frequente em membros inferiores). Para cada um desses diagnósticos existe a abordagem mais adequada, que varia desde observação até excisão ou laser, e que depende do diagnóstico preciso e não apenas da aparência.
Tipos de verruga
Verruga vulgar
A verruga vulgar é a forma mais comum, com superfície rugosa e ceratótica (áspera), coloração semelhante à pele ou acinzentada, e pode acometer qualquer área, com predileção por mãos, dedos e região periungueal (ao redor das unhas). As verrugas ao redor das unhas podem comprometer a lâmina ungueal e são especialmente difíceis de tratar. À dermatoscopia, mostram capilares trombosados em pontinhos escuros, sinal que auxilia na diferenciação com outras lesões ceratóticas (ásperas).
Verruga plantar
As verrugas plantares acometem a planta dos pés e, pela pressão do peso corporal, crescem para dentro da pele em vez de para fora, o que as torna dolorosas ao caminhar. Podem ser únicas e profundas (mirmecia) ou múltiplas e superficiais (em mosaico). A interrupção das linhas dermatoglíficas (impressões digitais da planta) e os pontos escuros à dermatoscopia ajudam a distingui-las de calos e tilomas, que são o principal diagnóstico diferencial.
Verruga plana
As verrugas planas são menores, com superfície lisa e levemente elevada, e costumam surgir em grande número na face, no dorso das mãos e nas pernas. São frequentes em adolescentes e adultos jovens. Por serem planas e numerosas, o tratamento deve ser mais cuidadoso para evitar cicatrizes em áreas visíveis.
Verruga filiforme
As verrugas filiformes têm formato alongado e pediculado, com projeções finas e digitiformes. Ocorrem com frequência na face, no pescoço e nas pálpebras. Pela forma característica, são facilmente identificadas clinicamente e respondem bem à remoção com eletrocoagulação ou tesoura cirúrgica.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico na maioria dos casos. A dermatoscopia é um recurso valioso, especialmente quando há dúvida com outras lesões ceratóticas (ásperas) como calos, ceratose seborreica ou carcinoma espinocelular. Os capilares trombosados em pontinhos escuros, visíveis à dermatoscopia após raspagem superficial da ceratose, são o achado mais característico das verrugas.
Lesões atípicas, de crescimento rápido, com ulceração ou em pacientes imunossuprimidos devem ser avaliadas com maior cuidado. O carcinoma espinocelular verrucoso é um diagnóstico diferencial importante nas verrugas de longa evolução que não respondem ao tratamento convencional, especialmente nas plantas dos pés e na região ao redor das unhas.
Tratamento
Não existe um método único ideal para todas as verrugas. A escolha depende da localização, do número de lesões, da profundidade, da idade do paciente e das tentativas de tratamento anteriores. Lesões únicas em áreas de fácil acesso respondem bem a procedimentos superficiais. Verrugas múltiplas, plantares profundas ou refratárias a tratamentos anteriores exigem abordagem mais planejada.
Excisão tangencial e eletrocoagulação
O melhor tratamento para a maioria das verrugas é com procedimentos superficiais, especialmente a excisão tangencial (shaving) associada à eletrocoagulação. A excisão tangencial remove a verruga rente à pele com lâmina ou bisturi, preservando a derme subjacente. A eletrocoagulação complementa a destruição da base, eliminando as células infectadas pelo HPV. O procedimento é feito com anestesia local e o resultado cosmético tende a ser excelente, com cicatriz mínima ou ausente nas lesões tratadas precocemente.
Verrugas palmares ou plantares profundas, especialmente a mirmecia, podem exigir cirurgias mais profundas para alcançar a base da lesão, o que tende a deixar mais cicatriz e exige período maior de recuperação. Verrugas ao redor das unhas (periungueais) representam um caso à parte: quando há comprometimento da região sob a lâmina ungueal, pode ser necessária a remoção temporária da unha para acessar e tratar adequadamente a lesão, o que aumenta a complexidade do procedimento e o tempo de recuperação.
Laser CO₂
O laser CO₂ pode ser utilizado como primeira linha no tratamento de verrugas ou como complemento a outros procedimentos, conforme a localização e a extensão das lesões. Uma vantagem importante é que, em muitos casos, o laser pode ser realizado apenas com anestesia tópica em creme, sem necessidade de injeção anestésica, o que torna o procedimento mais confortável, especialmente em crianças e em pacientes com muitas lesões. É especialmente útil para verrugas múltiplas, verrugas planas disseminadas e em áreas de difícil acesso onde a excisão tangencial seria mais complexa.
Ácido tricloroacético e ácido salicílico
O ácido tricloroacético (ATC) e o ácido salicílico são opções destrutivas tópicas com indicação restrita no contexto atual. Ambos apresentam risco elevado de hiperpigmentação pós-inflamatória, especialmente em fototipos mais escuros, exigem um longo período de tratamento com múltiplas aplicações, e têm eficácia inferior quando comparados aos procedimentos cirúrgicos e ao laser. Podem ser considerados em situações específicas, mas dificilmente são a melhor escolha quando há opções mais resolutivas disponíveis.
Imunomodulação com imiquimode
O imiquimode tópico estimula a resposta imune local contra o HPV e pode ser utilizado como adjuvante nos casos com múltiplas verrugas, especialmente verrugas planas disseminadas, ou após procedimentos destrutivos para reduzir o risco de recorrência. Nos casos com imunossupressão de base, a revisão do estado imunológico é parte essencial da abordagem.
Imunoestimulação com Propionibacterium acnes
A imunoestimulação com Propionibacterium acnes (P. acnes) é uma estratégia terapêutica de crescente utilização no tratamento de verrugas múltiplas ou recorrentes. O mecanismo se baseia na aplicação intralesional do antígeno bacteriano, que estimula uma resposta imune local capaz de reconhecer e eliminar as células infectadas pelo HPV. Ao contrário dos métodos destrutivos, a imunoestimulação atua pela via imunológica, sem destruir o tecido diretamente. Estudos clínicos, incluindo trabalhos sobre o uso do imunoestimulante Propionibacterium acnes em verrugas vulgares, demonstraram taxas satisfatórias de resposta, com resolução completa em uma parcela relevante dos pacientes, inclusive de verrugas distantes do ponto de aplicação, sugerindo um efeito sistêmico sobre a imunidade antiviral. É uma opção especialmente interessante quando há muitas verrugas e o tratamento de cada uma individualmente seria impraticável, ou quando o paciente deseja evitar procedimentos cirúrgicos.
Como o Dr. Caio Formiga avalia e trata verrugas
A avaliação começa pelo exame clínico e dermatoscópico de cada lesão, com confirmação do diagnóstico antes de qualquer procedimento. Nem tudo que parece verruga é verruga, e o tratamento mais adequado depende do diagnóstico correto. O histórico de tratamentos anteriores e a resposta obtida também orientam a escolha da estratégia.
Para verrugas com indicação cirúrgica, a preferência é pela excisão tangencial (shaving) associada à eletrocoagulação, realizada com magnificação óptica por meio de lupa cirúrgica. A magnificação permite visualizar com precisão a extensão da lesão e a profundidade necessária para a remoção completa, evitando aprofundar desnecessariamente no tecido saudável. O resultado é uma remoção eficaz com o mínimo de cicatriz possível, e em muitos casos sem cicatriz relevante.
Para pacientes com múltiplas verrugas ou que desejam evitar procedimentos cirúrgicos, a imunoestimulação com Propionibacterium acnes é uma excelente alternativa. A abordagem imunológica pode tratar simultaneamente várias lesões, incluindo verrugas em locais de difícil acesso ou que recidivaram após tratamentos anteriores. O plano terapêutico é definido caso a caso, combinando as estratégias mais adequadas ao perfil de cada paciente.