O que são erisipela e celulite
Erisipela e celulite são infecções bacterianas agudas da pele que diferem principalmente pela profundidade de acometimento. Ambas se manifestam com eritema (vermelhidão), calor, edema (inchaço) e dor, frequentemente acompanhados de sintomas sistêmicos como febre e calafrios, mas têm características clínicas distintas que orientam o diagnóstico e, em parte, a conduta.
A erisipela compromete a derme superficial e os vasos linfáticos dérmicos, com predomínio quase exclusivo do estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes). A celulite envolve a derme profunda e o tecido subcutâneo, com espectro etiológico mais amplo, incluindo S. aureus e estreptococos. As duas condições podem ocorrer simultaneamente e não raro são difíceis de distinguir clinicamente, o que justifica abordagens terapêuticas que cubram os principais agentes de ambas.
Erisipela
Características clínicas
A erisipela apresenta placa eritematosa bem delimitada, elevada em relação à pele ao redor, quente e dolorosa. A borda nítida é a marca clínica mais valorizada: resulta do envolvimento preferencial da derme superficial, onde a transição entre o tecido infectado e o tecido saudável é abrupta. Bolhas superficiais, petéquias e áreas de necrose superficial podem ocorrer nas formas mais intensas.
As pernas e os pés são os locais mais acometidos, seguidos pelo rosto. A febre alta, o calafrio e o mal-estar precedem ou acompanham as lesões cutâneas, e a linfadenopatia regional é frequente. Em alguns casos, a linfangite é visível como um cordão eritematoso que acompanha os vasos linfáticos até os linfonodos regionais.
Porta de entrada
A identificação da porta de entrada é essencial no manejo da erisipela, especialmente nos casos recorrentes. As principais são: tinea pedis interdigital, fissuras no calcanhar, úlceras, feridas cirúrgicas, picadas de inseto, oníquia e paroníquia. A tinea pedis é a porta de entrada mais frequente nos membros inferiores e muitas vezes passa despercebida, sendo responsável por uma parcela significativa das recorrências quando não tratada adequadamente.
Celulite
Características clínicas
A celulite apresenta eritema difuso, de bordas mal definidas. O edema costuma ser mais pronunciado, a dor mais intensa e profunda, e a evolução pode ser mais arrastada. O acometimento do tecido subcutâneo confere à celulite maior potencial de complicações, incluindo abscessos, fasciite necrosante e bacteremia.
Fatores predisponentes reconhecidos incluem: linfedema, insuficiência venosa crônica, obesidade, diabetes, imunossupressão, etilismo e pele com barreira comprometida. Pacientes com linfedema crônico dos membros inferiores têm risco elevado de episódios repetidos, pois o acúmulo de linfa favorece a proliferação bacteriana no tecido.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico de erisipela e celulite é essencialmente clínico. Contudo, algumas condições podem simular o quadro e devem ser consideradas antes de iniciar antibioticoterapia: trombose venosa profunda (TVP), que cursa com edema e eritema sem febre e porta de entrada evidentes; lipodermatoesclerose, frequente em pacientes com insuficiência venosa crônica; dermatite de estase, com eritema e descamação bilateral nos membros inferiores; dermatite de contato aguda, com eritema e vesículas sem febre; e fasciite necrosante, que deve ser suspeitada quando há dor desproporcional à aparência das lesões, crepitação, necrose ou piora rápida apesar do antibiótico.
A fasciite necrosante é uma emergência cirúrgica que exige desbridamento imediato. A ausência de resposta ao antibiótico nas primeiras 24 a 48 horas, especialmente com piora dos sinais sistêmicos, deve levantar essa suspeita e motivar avaliação urgente.
Tratamento
Erisipela e celulite exigem antibioticoterapia sistêmica que cubra os principais agentes envolvidos, especialmente estreptococos e S. aureus. A escolha entre via oral ambulatorial e via intravenosa com internação depende da gravidade do quadro, da extensão das lesões, da presença de sinais sistêmicos e das condições do paciente.
Nos casos leves a moderados, o tratamento é feito por via oral em regime ambulatorial. As principais opções incluem cefalexina, clindamicina e sulfametoxazol-trimetoprima, escolhidas conforme o agente provável, o perfil de resistência local e as características do paciente. A ciprofloxacina pode ser utilizada em situações específicas, como porta de entrada relacionada a água ou microrganismos gram-negativos.
Casos graves, com febre alta, toxemia, progressão rápida, falha ao antibiótico oral, extensão importante ou imunossupressão, requerem internação e antibioticoterapia intravenosa. As opções incluem clindamicina, vancomicina (para MRSA confirmado ou provável) e linezolida nos casos com contraindicação ou falha à vancomicina. O tratamento deve ser mantido por tempo suficiente para garantir resolução completa; interrupções precoces favorecem a recidiva.
A elevação do membro acometido reduz o edema, alivia a dor e favorece a drenagem linfática, sendo parte importante do manejo não farmacológico. Analgesia e hidratação adequada completam o suporte.
Erisipela e celulite recorrentes
Casos recorrentes exigem investigação sistemática dos fatores predisponentes e das portas de entrada. O tratamento da tinea pedis com antifúngico tópico ou sistêmico, conforme a extensão, é medida prioritária quando essa é a porta de entrada identificada. A hidratação regular da pele dos membros, o controle do edema com meia de compressão e o cuidado com feridas e fissuras compõem a estratégia de prevenção.
Em pacientes com recorrências frequentes (dois ou mais episódios por ano), a profilaxia antibiótica com penicilina benzatina intramuscular a cada vinte e um dias ou com penicilina V oral diária pode ser indicada por período prolongado. A duração da profilaxia é individualizada conforme a frequência das recorrências, a presença de linfedema e a resposta ao controle dos fatores predisponentes.
Complicações
O linfedema secundário é a complicação crônica mais relevante da erisipela recorrente. Cada episódio inflamatório causa dano adicional aos vasos linfáticos já comprometidos, o que aumenta o edema residual e favorece novos episódios, criando um ciclo progressivo. A prevenção das recorrências é, portanto, parte do manejo do linfedema.
Outras complicações possíveis incluem: abscessos locais (mais frequentes na celulite por S. aureus), bacteremia, endocardite em pacientes de risco, glomerulonefrite pós-estreptocócica (rara, mais descrita em crianças) e, como mencionado, fasciite necrosante nos casos de diagnóstico tardio ou infecção por cepas mais agressivas.
Como o Dr. Caio Formiga avalia e trata erisipela e celulite
A avaliação começa pela confirmação do diagnóstico: delimitação das bordas, pesquisa de porta de entrada, avaliação dos sinais sistêmicos e exclusão de diagnósticos que possam simular o quadro. O registro fotográfico das lesões no início do tratamento permite comparar a evolução nas reavaliações seguintes e identificar com precisão se há progressão ou regressão.
A identificação e o tratamento da porta de entrada fazem parte da conduta desde o primeiro episódio. Tinea pedis, fissuras no calcanhar, onicomicose e outras alterações que comprometem a integridade cutânea são avaliadas e tratadas de forma integrada ao manejo da infecção ativa.
O paciente recebe orientações claras sobre sinais de alarme que indicam necessidade de reavaliação urgente: aumento da vermelhidão ou do inchaço, febre crescente, dor desproporcional, bolhas hemorrágicas ou surgimento de área enegrecida. Quando o quadro é grave ou não responde ao tratamento oral, a internação hospitalar pode ser necessária para antibioticoterapia intravenosa e monitoramento mais próximo. Nesses casos, o acompanhamento dermatológico segue de perto a evolução até a resolução do quadro. Nos casos com histórico de recorrências, o plano inclui medidas de prevenção estruturadas, com atenção especial ao controle do linfedema e à eliminação dos fatores de risco modificáveis.